أبرز النقاط
- يعرض مخطط BowTie خطراً واحداً وحدثه الرئيسي، والتهديدات التي قد تسببه، والعواقب التي قد تتبعه، والحواجز على الجانبين.
- وضع مركز سلامة العمليات الكيميائية (CCPS) ومعهد الطاقة قاعدة أن الحاجز يجب أن يكون فعالاً ومستقلاً وقابلاً للتدقيق.
- يبيّن المخطط الحواجز الموجودة، أما إدارة الحواجز فتبيّن هل تعمل اليوم، باستخدام بيانات الصيانة والفحص والتشغيل.
- عند اختيار البرنامج، تحقق من مكتبة الحواجز، والحالة المباشرة للحواجز، والربط بتحقيقات الحوادث، والصلاحيات، ودعم العربية، والاستضافة في مقرك.
ما هو مخطط BowTie
يضع مخطط BowTie حدثاً رئيسياً واحداً في المركز، مثل فقدان الاحتواء. وعلى يسار المخطط تقع التهديدات التي قد تسببه، وبين كل تهديد والحدث الرئيسي حواجز وقائية. وعلى يمينه تقع العواقب، وبين الحدث الرئيسي وكل عاقبة حواجز تخفيفية. وفي الأسفل تظهر عوامل التصعيد التي قد تُضعف الحاجز، والضوابط التي تديرها.
ظهرت مخططات BowTie أول مرة في أدبيات شركة ICI في ثمانينيات القرن الماضي، وانتشرت على نطاق واسع عبر شركة Shell في التسعينيات. وفي 2018 نشر مركز سلامة العمليات الكيميائية (CCPS) ومعهد الطاقة كتاب Bow Ties in Risk Management، الذي وحّد المصطلحات والقواعد.
متى يكون الحاجز صالحاً
وفق قواعد CCPS ومعهد الطاقة، يجب أن يكون الحاجز:
- فعالاً: قادراً وحده على منع التهديد من الوصول إلى الحدث الرئيسي، أو على منع العاقبة أو الحد منها بدرجة كبيرة.
- مستقلاً: لا يشترك في أنماط الإخفاق مع التهديد أو مع الحواجز الأخرى على المسار نفسه.
- قابلاً للتدقيق: توجد طريقة للتحقق من أنه يعمل عند الحاجة.
الإجراءات التي لا تستوفي الشروط الثلاثة، مثل التدريب أو الإشراف، هي ضوابط للتدهور. فهي تحافظ على عمل الحاجز، لكنها ليست حواجز بحد ذاتها. والخلط بين الاثنين هو أكثر أخطاء مخططات BowTie شيوعاً.
من المخططات إلى إدارة الحواجز
مخطط BowTie على شريحة عرض يبيّن الحواجز التي يجب أن توجد. أما إدارة الحواجز فتسأل: هل تعمل الآن؟ وهذا يعني ربط كل حاجز بالبيانات التي تبيّن حالته:
- عمليات الفحص والاختبار والصيانة المتأخرة على المعدات الحرجة للسلامة.
- التجاوزات والتعطيلات والإلغاءات على أنظمة السلامة.
- الانحرافات المفتوحة والتغييرات التشغيلية المؤقتة.
- ملاحظات التدقيق ونتائج تحقيقات الحوادث.
حين يتراجع أداء حاجز، يمكن للموقع إجراء تقييم للمخاطر التشغيلية، وإضافة إجراءات مؤقتة، والتصعيد قبل أن تتحول الثغرة إلى حادث.
ما الذي تبحث عنه في برنامج BowTie
| القدرة | لماذا تهم |
|---|---|
| أداة لبناء المخططات مع قوالب | مخططات BowTie متسقة في كل المواقع، تُبنى أسرع في ورش العمل. |
| مكتبة حواجز مشتركة | يُعرَّف الحاجز مرة واحدة ويُعاد استخدامه، وله مالك واحد. |
| قواعد الحواجز وتقييمها | تحقق من شروط الفعالية والاستقلالية وقابلية التدقيق، مع تقييم لفعالية كل حاجز. |
| الحالة المباشرة للحواجز | سلامة الحواجز من أنظمة الصيانة والفحص والتشغيل، لا من الذاكرة. |
| تقييم المخاطر التشغيلية | طريقة منظمة لتقرير ما يجب فعله حين يتضرر حاجز. |
| الربط بتحقيقات الحوادث | الأسباب الجذرية التي تكشفها التحقيقات تحدّث الحواجز التي تشير إليها. |
| لوحات معلومات وتقارير | سلامة الحواجز حسب الموقع والوحدة والخطر، للمديرين والجهات التنظيمية. |
| الصلاحيات والاعتمادات وسجل التدقيق | تغييرات مضبوطة على المعلومات الحرجة للسلامة. |
| العربية والإنجليزية | تعمل فرق الخطوط الأمامية بلغتها. |
| في مقرك أو في سحابة خاصة | تبقى بيانات المخاطر التشغيلية داخل شبكتك. |
البرامج المتاحة
من أدوات BowTie المعروفة BowTieXP من CGE Risk وTHESIS من ABS Group، وتركّز على بناء المخططات وتحليلها. وتجمع بعض المؤسسات بين أداة للمخططات وأنظمة منفصلة للصيانة والتحقيقات، وتختار أخرى منصة تجمع المخططات والحالة المباشرة للحواجز والتحقيقات في مكان واحد. ويعتمد الاختيار الصحيح على حاجتك: مخططات للدراسات أساساً، أم صورة لسلامة الحواجز تستخدمها فرق التشغيل كل يوم.
كيف تبدأ
ابدأ بمخاطر الحوادث الكبرى
اختر الأحداث الرئيسية القليلة الأهم في كل موقع.
ابنِ المخططات في ورش عمل
اجمع فرق التشغيل والصيانة وسلامة العمليات، وطبّق قواعد الحواجز بصرامة.
سمِّ المالكين ومعايير الأداء
امنح كل حاجز مالكاً ومعياراً قابلاً للقياس.
اربط البيانات
اربط الحواجز بأنظمة الصيانة والفحص والتشغيل لتتحدث حالتها تلقائياً.
راجع بانتظام
راجع سلامة الحواجز وفق جدول ثابت، وبعد كل حادث كبير.
دور بصيرة
بصيرة (Basira) منصة Birbal AI لسلامة العمليات. يبني بصيرة للحواجز مخططات BowTie، ويحتفظ بمكتبة حواجز مشتركة، ويعرض الحالة المباشرة للحواجز مع تقييمات المخاطر التشغيلية. ويتولى بصيرة لتحليل الأسباب الجذرية التحقيقات، فتعود نتائجها إلى الحواجز التي تتأثر بها. وتعمل المنصة بالعربية والإنجليزية، على خوادمك أو في سحابة خاصة.
أسئلة وأجوبة
ما هو مخطط BowTie؟
مخطط يضع الخطر وحدثه الرئيسي في المركز، والتهديدات التي قد تسببه على اليسار، والعواقب على اليمين، والحواجز التي تمنع كل مسار أو تخفف أثره.
ما الفرق بين الحواجز الوقائية والتخفيفية؟
تقع الحواجز الوقائية بين التهديدات والحدث الرئيسي وتمنع وقوعه. وتقع الحواجز التخفيفية بين الحدث الرئيسي وعواقبه وتحدّ من الضرر بعد وقوعه.
متى يكون الحاجز صالحاً؟
وفق قواعد CCPS ومعهد الطاقة، يجب أن يكون الحاجز فعالاً ومستقلاً وقابلاً للتدقيق. والإجراءات التي لا تجتاز هذه الاختبارات ضوابط للتدهور، وليست حواجز.
ما هي إدارة الحواجز؟
العمل المستمر للحفاظ على فعالية الحواجز: تتبّع حالتها ببيانات الصيانة والفحص والتشغيل، والتصرف حين يتراجع أحدها.
هل يمكن لبرنامج BowTie عرض الحالة المباشرة للحواجز؟
نعم، حين يُربط بأنظمة الصيانة والفحص والتشغيل. وهذا ما يفعله بصيرة للحواجز.
هل يوجد برنامج BowTie بالعربية؟
نعم. تعمل بصيرة بالعربية والإنجليزية.
المصادر
- IChemE Hazards 28: كتاب Bow Ties in Risk Management من CCPS ومعهد الطاقة (2018)
- IChemE Hazards 27: خلفية مخططات BowTie وكتاب CCPS ومعهد الطاقة (2017)
- إدارة السلامة والصحة المهنية الأمريكية (OSHA): إدارة سلامة العمليات
Birbal AI شركة مستقلة مقرها أبوظبي. المعلومات عن الجهات الأخرى مأخوذة من المصادر أعلاه، ومعظمها باللغة الإنجليزية؛ راجعها لمعرفة آخر المستجدات.